定期审查合同的执行情况,可以及时发现问题并进行调整,确保合同的有效性,为了避免合同争议,双方应当在合同中约定解决争议的方式,写文书吧小编今天就为您带来了药店合同8篇,相信一定会对你有所帮助。
药店合同篇1
甲 方: 身份证号码:
乙 方: 身份证号码:
甲、乙、双方经友好协商,就店铺转让事宜达成以下协议:
并共同遵守:
一、甲方将自己位于底街的《xxx药店》转让给乙方使用。
二、乙方在 年 月 日前向甲方支付转让费共计人民币 ,(大写: ),上述费用已包括 (经营许可证等证照、药品、货柜、货架、经营执照、文件柜、办公桌、电脑、指纹机、中药柜、单人床等),此外甲方不得再向乙方索取任何其他费用。
三、乙方接手前该店铺所有的一切债权、债务均由甲方负责, 甲方保证所转让给乙方的药店乙方有完全的处分权,没有设置任何抵押、质押或担保,并免遭受第三人的追索,否则,由此引起的所有责任,由甲方承担;接手后的一切经营行为及产生的债权、债务由乙方负责,与甲方没有任何责任。
四,该店铺的营业执照、药品经营许可证和其他证件已由甲方办理,经营范围为药品等其他,转让后乙方继续以甲方名义使用,但是到期后乙方自行办理营业执照、税务登记、药品经营许可证等相关手续,但相关费用由乙方经营引起的一切事故、债权、债务等法律问题全部由乙方负责,与甲方无关。乙方接手前经营该店铺及营业执照上所欠一切债务或其他纠纷由甲方负责偿还和理清,与乙方无关。
五、因乙方以前未经营过药店,经甲乙双方达成协议,甲方承偌在乙方接手药店后,帮助乙方认识药品知识,指导乙方管理药店,即以签合同日开始。期间双方不产生任何费用。
六、如因自然灾害等不可抗因素导致乙方经营受损的与甲方无关,但遇政府规划,国家征用拆迁店铺,其有关补偿归乙方。
七、本合同一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方签字:
日期:
乙方签字:
日期:
中间人签字:
日期:
药店合同篇2
转让方(甲方):xx
身份证号码:xxxxxxxxxxxxxx
顶让方(乙方):xx
身份证号码:xxxxxxxxxxxxxx
房东(丙方):xx
身份证号码:xxxxxxxxxxxxxx
甲、乙、丙三方经友好协商,就一转药店让事宜达成以下协议:
一、丙方同意甲方将自己位于xxxx街(路)xx号的店铺(原为:xx)转让给乙方使用,建筑面积为xx平方米;并保证乙方同等享有甲方在原有房屋租赁合同中所享有的权利与义务。
二、丙方与甲方已签订了租赁合同,租期到xxxx年xx月xx日止,年租金为xx元人民币(大写:xx),租金为每年交付一次,并于约定日期提前一个月交至丙方。店铺转让给乙方后,乙方同意代替甲方向丙方履行原有店铺租赁合同中所规定的条款,并且每年定期交纳租金及该合同所约定的应由甲方交纳的水电费及其他各项费用。
三、转让后店铺现有的装修、装饰及其他所有设备(详细见附表1)全部归乙方所有,租赁期满后房屋装修等不动产归丙方所有,营业设备等动产归乙方(动产与不动产的.划分按原有租赁合同执行)。
四、甲乙方达成协议转让费共计人民币xx元(大写:xx),乙方在xxxx年xx月xx日前一次性向甲方支付转让费共计人民币xx元(大写:xx),其余转让费(过户保障金)过户手续完成后一次性交给甲方,上述费用已包括第三条所述的装修、装饰、设备、货物(详见附表2)、一年的房屋租金(至20xx年9月25日)及其他相关费用,此外甲方不得再向乙方索取任何其他费用。
五、甲方负责乙方办理该药店的营业执照、卫生许可证等相关证件的过户手续,但相关费用由甲乙方共同负责;乙方接手前该店铺所有的一切债权、债务均由甲方负责;接手后的一切经营行为及产生的债权、债务由乙方负责。
六、签约日期开始甲方交给乙方接手经营,但未完成过户期间甲方有责任配合乙方处理有关部门的日常监督和检查事宜,如果甲方及时不到现场配合处理造成乙方损失有甲方承担一切损失。
七、在6个月内甲方必须完成过户手续,否则甲方退给乙方全部转让费,并向乙方支付转让费的30%作为违约金。
七、如乙方逾期交付转让金,除甲方交铺日期相应顺延外,乙方应每日向甲方支付转让费的千分之一作为违约金,逾期30日的,甲方有权解除合同,并且乙方必须按照转让费的10%向甲方支付违约金。如果由于甲方原因导致转让中止,甲方同样承担违约责任,并向乙方支付转让费的10%作为违约金。
八、如因自然灾害等不可抗因素导致乙方经营受损的与甲方无关,但遇政府规划,国家征用拆迁店铺,其有关补偿归乙方。
九、本合同一式三份,三方各执一份,自三方签字之日起生效。
甲方签字:xx
日期:xxxx年xx月xx日
乙方签字:xx
日期:xxxx年xx月xx日
丙方签字:xx
日期:xxxx年xx月xx日
药店合同篇3
甲方(转让方)法人代表: 身份证号码:
丙方(转让方)股东代表: 身份证号码:
乙方(受让方)责任代表: 身份证号码:
甲、乙、丙三方经友好协商,就药店股权、店内所有资产所有权、经营权(债权债务除外,以公章交接日期为准)转让事宜达成以下协议:并共同遵守:
一、甲、丙双方自愿同意将自己位于 浙江省杭州市_________首层街铺的 ______药店(原为:___药店 )的股权、各种执照、店内一切资产的所有权、经营权(债权债务除外)转让给乙方所有,门店建筑面积为____ 平方米,使用面积____平米;并保证乙方同等享有甲方在原有房屋租赁合同(详见附件一)中所享有的权利与义务,或重新与房东签署新的房屋租赁合同。( 是 否 带店面转让)
二、房东与甲方已签订了租赁合同,租期到__ 年 __月 __日止,月租金为_____元人民币(大写:_______ ),租金为___交付一次。店铺转让给乙方后,乙方同意代替甲方向房东履行原有店铺租赁合同中所规定的条款,并且每年定期交纳租金及该合同所约定的应由甲方交纳的水电费及其他各项费用。
三、转让后店铺现有的装修、装饰及其他营业设备全部归乙方所有(详见附件二),租赁期满后,营业设备等动产归乙方所有。
四、乙方向甲、丙双方总共支付转让费共计人民币:____(大写:____ ),付款方式通过分期转账形式转到甲方指定账号(详见附件三,含企业法人相关证件),第一笔转让费在201__ 年____月____日前向甲方支付转让定金共计人民币____元,(大写:____整 ),第二笔转让费总计人民币:____(大写:____整)在门店交接工作双方确认交接完毕后的5个工作日内转到甲方指定账号;第三笔转让费总计人民币:____(大写:___整)在门店20xx年医保预留5%的医保回款到账后的5个工作日内,转到甲方指定账号;上述费用含:药店股权、店内所有资产所有权、经营权(债权债务除外,以公章交接日期为准)、门店需要的所有:经营许可证等证照、药品、货柜、系统软件、药房加盟权、店内的一切及装修和甲方的押金 、第三条所述的装修、装饰、设备及其他相关费用。门店商品涉及到6个月以内(含六个月)效期商品乙方不予计算货款之内,门店没有供货关系的供货企业提供的商品,甲方和丙方负责退还商品,乙方不予计费,甲方和丙方需要向乙方提供门店开业至今所有商品的供货清单、gsp等相关文件和材料,因材料不齐导致门店经营存在风险,加罚甲方和丙方罚金5000.0元每天,(即每日人民币5000.0元整,大写:伍仟元整),按照逾期总天数*5000.0来责罚。若甲方和丙方逾期未解决门店风险,除按此追交乙方罚金外,还应如数退还乙方首付款。以上转让费用乙方支付之后,甲方和丙方必须分别为乙方在现场出具相关收款收据。
乙方于20xx年02月___日正式接手______药店(原为:___药店 )的股权、店内所有资产所有权、经营权(债权债务除外)。
五、乙方在甲丙方公章交接前前该店铺所有的一切债权、债务均由甲方和丙方负责, 甲
六、甲、乙、丙三方共同商定有关该店执照变更的相关情况说明如下:
1.乙方之变更该店的:企业法人、企业负责人、银行账号_______________________________,由此产生的费用累计一千元以内有甲方和丙方承担,若过户费用高于一千元整由三方平均承担;
2.需要变更该药店的药品经营许可证、工商营业执照、国地税登记证的法人以及重新签订扣税协议、供货合同、宽带用户协议、社保网络技术服务协议(范恩软件)、杭州市医疗保险定点零售药店协议、更换银行账号、门店迁址引发的关于药监、医保相关部门的变更和申办程序直至运转正常_______________________。
3.甲乙丙三方共同向有关单位了解各单位关于变更_______________的具体情况和时间,相互协助,便于准确判断在办理该店过户程序中过错方应该承担的责任,三方必须按照各单位办理过户所需资料的要求,相互无条件的即时向对方提供真实有效材料,三方按照单位要求,属单方面办理的就一方前去办好,需三方共同办理的过户手续,则三方共同前去办理,三方在办理过户手续中,必须按照各单位办理该手续的正常期限内即时办妥,否则逾期方导致逾期办理,将对逾期方按日罚收首付金的.10%(即每日人民币5000.0元整每日记罚,大写:伍仟元整),按照逾期总天数x5000.0来责罚。若甲方和丙方逾期办理过户手续,除按此追交乙方罚金外,还应如数退还乙方首付款。
4.乙方领到该店新的《药品经营许可证》后,必须在3个自然日及时通知甲方和丙方。
七、因乙方不熟悉门店以前经营情况,经甲乙丙三方达成协议,甲方和丙方承诺在乙方接手药店后,派专人协助乙方办理门店所有权过户、人员、地址、医保变更等相关事项,期限一个月,即以签合同日开始,期间双方不产生任何费用,在乙方同意许可下,甲方和丙方可以提前回撤所委派的专人。
八、如因自然灾害等不可抗因素导致乙方经营受损的与甲方无关,但遇政府规划,国家征用拆迁店铺,其有关补偿归乙方。
九、本协议自签订之日起生效,甲乙丙三方无论任何一方违约必须按照转让费总额的20%向守约方支付违约金。
十、本合同一式三份,三方各执一份,自三方签字之日起生效。
十一、协议未尽事宜,可有甲乙丙三方共同友好协商解决。
甲方(转让方)法人代表: 时间:
丙方(转让方)股东代表: 时间:
乙方(受让方)责任代表: 时间:
药店合同篇4
甲方:
乙方:
根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁发的《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发[1999]16号)的有关规定,为保证零售药店更好地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务,甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店。经甲乙双方协商,签订协议如下:
第一条 甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》,《_________城镇职工基本医疗保险实施方案》及相关法律、法规,严格执行国家、省、自治区、直辖市规定的药品价格政策。
第二条 乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定,为参保人员提供基本医疗保险用药处方分配服务,必须做到药品质量合格、安全有效。乙方必须配备专(兼)职管理人员,并配备与基本医疗保险相配套的计算机硬件系统,相关的软件由甲方负责提供。
第三条 甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策的信息和调整情况以及参保人员的变动情况。
第四条 乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点零售药店标牌,以方便患者辨认购药。
第五条 参保人员持本人定点医疗机构医生开具有处方(以下称外配处方)到乙方调剂,乙方需要查验其基本医疗保险证件有关项目是否与所持处方相符,准确无误后才能予以调剂。
第六条 参保人员持外配处方到乙方调剂,乙方要严格按照国家处方调剂的有关规定,给予认真调剂。如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。
第七条 乙方无正当理由,不得拒绝参保人员按外配处方调剂的请示。若认定外配处方配伍或剂量有疑议时,要告知参保人员,原开处方的医生修改后再给予调剂。
第八条 参保人员持外配处方到乙方调剂,乙方因各种原因不能完成处方调剂时,应告知参保人员并负责联系其他定点药店进行调剂。
第九条 参保人员持定点医疗机构外配处方到乙方调剂药品时,乙方调剂完毕后,应开具收据并留存根以备核查。若需要支付现金(药品需用参保人员个人负担部分)或其个人帐户已用完需用现金支付时,乙方要开具现金收据。
第十条 乙方按规定(月、双月、季)将参保人员使用个人帐户在乙方购药费清单送给甲方以备核查(内容包括:参保人员姓名、保险证号、处方医疗机构、处方张数、药品品名、数量药费等)。
第十一条 乙方向甲方交送审核的药费中,有下列情况之一者由乙方负责:
(一)处方与基本医疗保险证明相关的资料项目不符,乙方仍予以受理;
(二)参保人员持用伪造、变造或外观上足以辨认为不实处方,乙方仍予受理;
(三)未依照处方调剂;
(四)调剂的处方不属于基本医疗保险给付范围;
(五)出售的药品中出现假药、劣药;
(六)违反国家物价政策,售出药品价格高于国家定价,其差价部分应予追回。 第十二条 乙方有出售假药、劣药、以物代药等不依照处方调剂以及药店与医院全谋骗取医疗保险金等违规情况,相关费用甲方不予支付。并视情节轻重,建议劳动保障部门责令其限期改正或取消其定点资格。
第十三条 甲方如发现重复核付的药品费,应在下期支付款中扣除追回。
第十四条 甲方应于乙方送达药品费申请之日起_________日办理暂付事宜,暂付款按审核后总额的90%按期支付给定点药店,其余10%留作保证金,根据年终考核审定情况最迟于次年_________月_________日前结算。
第十五条 乙方向甲方申请支付参保人员调剂处方药品费,应定期向甲方申报药品费清单申请核付。
第十六条 甲方为了审查医疗保险给付需要,请乙方提供说明,或派人赴乙方查询或调用调剂记录、处方、帐单、收据及有关文件资料,乙方应详细说明并提供有关文件及资料,不得拒绝。
第十七条 在协议期内,乙方地址、名称变更应事先通知甲方,并终止协议,同时持变更登记相关证件到甲方重新办理申报手续。如乙方被吊销《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》,自吊销之日起终止协议。乙方变更法人代表者,自药品主管机关核定之日起,视同特约主体变更,甲乙双方应改签协议或终止原协议。
第十八条 双方无论以何种理由终止协议,必须提前_________日通知对方。
第十九条 甲乙双方在药品费结算或遇违约出现争议时,可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的'有关规定,向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第二十条 如乙方违反国家有关法律、法规,则按有关规定处理。
第二十一条 本协议未尽事宜,甲乙双方可以换文形式进行补充,效力与本协议相同。
第二十二条 本协议有效期_________年,自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
第二十三条 协议期满,经双方协商,可以在协议期满前_________个月内续签。
第二十四条 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等效力。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
药店合同篇5
甲方:
乙方:
一、 甲方义务:
1、选择乙方其中一家连锁店做买赠活动,配价值3000元赠品。
2、将乙方的地址、名称、电话在媒体上发布,首位提出。
3、将乙方作为重点合作伙伴,将在广告宣传、促销品、终端活动优先考虑。
二、 乙方义务:
1、 营业员首位推荐甲方产品并爱护海报、易拉宝、展示盒等。
2、 连锁药店内张贴海报不少于1张,易拉宝2个,盒子堆头按店面情况安排展示盒的多少。
3、每月基本零售销量为50盒。
三、
1、乙方如完成义务(3)甲方按零售盒乘以10元一盒,奖励给乙方。(其中8元给店员,2元给总部)。
2、 乙方的'营业员如未首位推荐甲方产品,被甲方巡视员发现一次,扣除10元(8元店员,2元总部)终端维护费。
四、 甲方给乙方终端维护费两月结算一次,结算月的10号之前结算。如延期按银行利息算。
五、 本协议终止 月 日。
甲方:
时间:
乙方:
时间:
药店合同篇6
甲方(用人单位):乙方(职 工):
身份证号码:
根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动法》和国家、省等有关规定,遵循合法、公平、平等自愿、协商一致、诚实信用的原则,订立本劳动合同。
一、合同期限
第一条 本合同的期限类型为固定期限合同,本合同生效日期 20xx 年 1 月 1 日,其中试用期 2 月,本合同到 20xx 年 12 月 30 日终止。
二、工作内容和工作时间
第二条 甲方安排乙方从事 养护员 岗位工作。
第三条 乙方的工作任务和职责是 店内药品养护工作
第四条 甲方按国家规定安排乙方的正常工作时间(详见工作安排表)。因工作需要,甲方可以安排乙方加班工作。
三、劳动报酬
第五条 乙方试用期工资为 800 元/月,试用期满工资为 1000 元/月。甲方每月 10 日如期支付 1200 (当月/工资。
第六条 因工作需要加班加点,甲方按 5 元/小时发放加班费用。甲方因工作需要要求乙方加班时,乙方不得推诿,无故不参加加班者,视旷工处理。
四、劳动合同的变更、解除和终止
第七条 任何一方要求变更本合同的某项内容,都应以书面形式通知对方。双方经协商一致,可以变更本合同,并办理新签劳动合同的手续。甲乙双方可以按照《劳动法》第36条、38条、39条、40条、41条、44条的相关规定解除或终止劳动关系。
五、 违反合同责任
第八条 一方违反合同,给对方造成经济损失的',应根据其后果承担经济赔偿责任: 乙方辞职未提前30天书面告知甲方放弃,乙方同意视为已给甲方带来损失,赔偿以1500元起计。
第九条 乙方未在甲方处工作满一年提出辞职的,乙方需向甲方支付100元的培训费用。
六、调解与仲裁
第十条 双方按劳动法有关规定执行。
七、其他
第十一条 本合同未尽事宜,按国家、省、市有关规定办理。本合同一式二份,甲乙双方各一份。
下列甲方规章制度为本合同附件,与本合同具有同等效力:
第十二条 双方约定(可另加附件):
(1)甲乙双方对本合同约定的工时工作制度、劳动报酬标准无异议,并保证在本合同解除或终止时,不再就月工资金额和加班工资标准再追究对方的责任。
(2)乙方在签订本合同时已经知悉并完全理解甲方的各项规章制度,并同意遵守。
(3)乙方自愿不购买社会保险,经甲、乙双方协商,由甲方出资为乙方购买雇主责任险及人身意外险,当发生工伤事故时,乙方同意该保险赔款冲抵甲方根据法律规定承担的赔偿款。
甲方(盖章): 乙方(签名):
年 月 日 年 月 日
药店合同篇7
甲方:_________
乙方:_________
甲乙双方经友好协商,就药店转让达成下列协议,并共同遵守:
第一条 甲方于_______年 _______月_______日前将位于员_______药店(面积为_______平方米)转让给乙方使用。
第二条 该药店的所有权证号码为_______,产权人为_______。 租期到_______年_______月_______日止,月租为_______元人民币。店铺交给乙方后,乙同意履行该租赁合同,每月交纳租金及该合同约定由甲交纳的水电费等各项费用,该合同期满后由乙领回甲交纳的押金,该押金归乙方所有。
第三条 药店现有装修、装饰、设备(包括 )全部无偿归乙方使用;
第四条 乙方在_______年_______月_______日前一次性向甲方支付顶手费(转让费)共计人民币大写_______万_______仟元整(¥_______元),上述费用已包括乙方的`押金、第三条所述的装修装饰设备及其他相关费用。甲方不得再向乙方索取任何其他费用。
第五条该店铺的营业执照已由甲方办理,经营范围为餐饮,租期内甲方继续以甲方名义办理营业执照、税务登记等相关手续,但相关费用及由乙方经营引起的债权债务全部由乙方负责,与甲方无关。乙方接手经营前该店铺及营业执照上所载企业金城饭店的所欠一切债务由甲方负责偿还,与乙方无关。
第六条 乙方逾期交付转让金,除甲方交铺日期相应顺延外,乙方每日向甲方支付转让费的千分之一的违约金,逾期30日的,甲方有权解除合同,乙方按转让费的15%向甲方支付违约金。甲方应保证丙同意甲转让店铺,如由于甲方原因导致丙或甲自己中途收回店铺,按甲不按时交付店铺承担违约责任。
第七条 遇国家征用店铺,有关补偿归乙方。
第八条 如果合同签订前政府已下令店铺,甲方退偿全部转让费,赔还装修损失_______元,并支付转让费的15%的违约金。如果合同签订之后政府明令店铺,或者市政建设(如修、扩路、建天桥、立交桥、修地铁等)导致乙方难以经营,乙方有权解除合同,甲方退还剩余租期的转让费,押金仍归乙方(前述顺延除外)。或甲方在每年营业执照有效期届满时仍未办妥年审手续,乙方有权解除合同,甲方应退回全部转让费,赔偿装修、添置设备损失元,并支付转让费的15%的违约金。
第九条 本合同一式二份,自签字之日起生效。
甲方:_______
乙方:_______
_______年_______月_______日
药店合同篇8
招聘方(简称甲方):xxx西药房 负责人:邹铠鸿
受聘方(简称乙方):姓名 性别年龄 民族 住址 身份证号码
甲方根据经营需要,拟聘用一名营业员,经甲乙双方平等协商,达成以下协议:
一、 试用期
试用期从20xx年9月14日起至20xx年10月31日止。在试用期期间,工资1500元。试用期如果不合格,不聘用。
二、正式聘用期限
20xx年11月1日至20xx年11月1日。第二年如乙方有意继续受聘,在同等条件下,享有优先权,但乙方须提前一个月与甲方签定聘用合同;如果不想再受聘,也应提前一个月告知甲方。
三、工资
1、工资采用底薪+提存的支付方式。
2、如员工一如既往受聘,每年底薪在上一年的基础提高工龄工资50元。
3、底薪800元,生活补助200元。
4、提成:每月普药按销售额的百分之三,新特药按百分之六提成。
四、工作时间 每天工作时间根据天亮早和天黑晚的月份(第一类)与天亮晚和天黑得早(第二类)来区分,第一类早上8点到下午8点;第二类早上8:30到下午6:30。现在11月份按第二类时间上班。其他时间当月再定。营业员可以从提高销售额的目的上自行多延长上班时间(因为营业员上班时间之外的其他时间甲方自行销售的,不在营业员销售范围之列)。
五、乙方应提供的材料
本人身份证复印件1份;毕业证复印件1份。
六、乙方责任
1、药品监管:加强对药品的管理监控,如出现药品药品被偷盗或过期,将按药品进价从工资中扣除支付。
2、正常上班:乙方不得迟到、早退。早上上班和晚上下班以在电脑里分别输出销售创可贴一张作为签到依据(对该销售的产品,甲方会处理)。迟到或早退一次罚5元,月底清算;不得无故缺班,缺一天罚款50元(特殊情况提前打电话请假,以便甲方做安排除外)。
3、卫生清洁:保持药柜、药盒、店内地板、店门口卫生清洁,如甲方发现店内卫生或产品、样品上不干净,一次罚款5元。
4、人身安全、健康:乙方在上班期间应该保持心身健康,自己生病自己负责医疗。乙方在上下班期间,自负自身安全。
5、接受管理:乙方如不接受甲方管理,或不再胜任此2项工作,或给甲方造成重大损失,甲方有权解约而不负担任何解约责任。
6、衣着:上班时间,按照药监局要求穿干净的白大褂。
七、纠纷解决
甲、乙双方不得擅自修改或解除合同。合同中如有未尽事宜,按照国家相关法律法规处理。合同执行中如发生纠纷,甲、乙双方应协商解决,协商不成时,任何一方可依法向人民法院起诉。
八、合同生效时间
本合同于甲、乙双方和保证人签字之日起生效(最后签字日期为生效日期)。
本合同一式三份,甲、乙双方和保证人各执一份。
甲方(签字):
年 月 日
乙方(签字):
年 月 日
保证人(签字):
年 月 日
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